X光拷貝
一片光碟片酌收200元
其他自費項目
＊依目前病況，不符合健保使用條件。
＊病患或家屬自行要求，不符合健保使用條件。
＊屬健保不給付範圍：預防接種、成藥、醫師指示用藥、指定醫師、特別護士及護理師、伙食費、救護車、各式診斷證明書、輪椅、柺杖等。
如您有任何疑問請洽櫃檯或電洽8967955轉111或112
全民健康保險法
第三十九條 下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師指定用藥。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐扙及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。
第四十一條 保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：
一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一病情申請住院診療者。
二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
四、違反本法有關規定者。